Cholestaza ciążowa czym jest, jakie są jej przyczyny i przede wszystkim - jak można ją leczyć? Dr n. med. Jan Modzelewski, nasz ginekolog-położnik, przybliży Wam temat cholestazy ciążowej i chorób wątroby w ciąży.
Pierwsze pytanie – czym jest cholestaza ciążowa?
Cholestaza ciężarnych (ICP) to choroba wątroby, specyficzna dla ciąży. Polega ona na zastoju żółci w organizmie i występuje głównie w III trymestrze ciąży. Choroba ta powstaje z powodu burzy hormonalnej, jaką jest atakowana wątroba. Nie jest w stanie sobie poradzić z taką ilością hormonów (najczęściej estrogenu i progesteronu) i ma trudności z wyprodukowaniem żółci w hepatocytach (komórkach wątrobowych), w związku z czym gospodarka hormonalna i trawienna organizmu jest zaburzona.
Charakteryzuje się świądem, podwyższonym stężeniem transaminaz oraz kwasów żółciowych. Na szczęście po porodzie następuje szybkie ustąpienie choroby i normalizacja wyników badań laboratoryjnych.
Czy są jakieś charakterystyczne objawy? Na co kobiety powinny zwrócić uwagę?
Jeśli w trzecim trymestrze (tj. po 25 tygodniu ciąży) zaobserwują Panie u siebie uporczywe swędzenie stóp i dłoni bez żadnej wysypki, to prawdopodobnie jest to cholestaza ciążowa. Po jakimś czasie przechodzi na kończyny i tułów. Swędzenie z powodu cholestazy nasila się wieczorem i nocą, w wyniku czego ciężarne mają ogromne trudności w zasypianiu.
Najistotniejsze do potwierdzenia choroby są wyniki badań krwi, obejmujące tzw. próby wątrobowe. Badany powinien być AST, ALT, bilirubina, kwasy żółciowe i fosfataza alkaliczna (ALP). Parametry te informują lekarza, jaka jest kondycja hepatocytów i jak znaczne jest zaawansowanie choroby. W oparciu o nie lekarz decyduje o sposobie leczenia oraz o ewentualnej hospitalizacji.
Czy cholestaza ciążowa to popularne schorzenie?
Częstość ICP waha się od 0,2 do 25% ciąż, w zależności od populacji. Co ciekawe, najczęściej stwierdza się ją w niektórych plemionach indiańskich w Chile.
Szacuje się, że w Europie Wschodniej częstość cholestazy to od 0,5 do 3% ciąż.
Co może być przyczyną wystąpienia cholestazy ciążowej?
Wśród przyczyn podaje się:
- czynniki klimatyczne i sezonowe (zwiększona częstość cholestazy w miesiącach zimowych),
- dietę,
- niskie stężenie witaminy D,
- mutacje genetyczne genów białek transporterów przezbłonowych (np. MDR3, ABCB11, MRP2, FIC1) oraz nadwrażliwość niektórych kobiet na hormony płciowe (estrogen i progesteron),
- zmieniony metabolizm progesteronu (we krwi pacjentek z cholestazą ciężarnych stwierdza się zwiększone stężenie siarczanów progesteronu, który wydaje się wpływać na metabolizm kwasów żółciowych).
A jakie są czynniki ryzyka cholestazy ciążowej?
Czynniki ryzyka cholestazy to m.in.:
- ciąża mnoga,
- starszy wiek ciężarnej,
- cholestaza w poprzednich ciążach,
- przebyte w przeszłości choroby wątroby (zwłaszcza wcześniejsze zapalenie wątroby),
- przebyte w przeszłości choroby nerek i dróg żółciowych (np. kamica pęcherzyka żółciowego),
- wystąpienie cholestazy w rodzinie (szczególnie u matki lub siostry),
- stosowanie niektórych leków,
- spożywanie ciężkostrawnego i tłustego jedzenia.
Czy w jakiś sposób możemy zmniejszyć ryzyko wystąpienia cholestazy w ciąży?
Trochę już wspomniałem o tym wymieniając przyczyny. Bez wątpienia podczas cholestazy należy zmienić dietę – zrezygnować z ciężkostrawnych potraw, które mogą jeszcze bardziej obciążać wątrobę (smażonych, z dodatkiem tłuszczów). Najlepiej jeść gotowane i pieczone potrawy, w szczególności warzywa, z którymi wątroba poradzi sobie bez trudności. Z pewnością należy również odstawić produkty wysoko przetworzone, słodycze i słodkie napoje. Dodatkowo od 34. tygodnia ciąży wykonuje się KTG (badanie serca dziecka) oraz USG.
Na czym polega leczenie cholestazy ciężarnych?
Najczęstszym objawem tej choroby jest świąd, w którego leczeniu stosuje się leki antyhistaminowe. Obecne najlepszym leczeniem cholestazy jest kwas ursodeoksycholowy (UDCA). Leczenie UDCA zmniejsza stężenie kwasów żółciowych i nasilenie świądu. W badaniach eksperymentalnych stwierdzono jego dodatni wpływ na generowanie transporterów kwasów żółciowych w łożysko i tym samym zmniejszanie stężenia kwasów żółciowych w surowicy płodu. Podaje się również witaminę K, aby wyeliminować krwawienie podczas porodu.
A czy konieczna jest hospitalizacja ciężarnych z cholestazą?
W momencie postawienia diagnozy u ciężarnej, bywa konieczna hospitalizacja na oddziale patologii ciąży i dobranie odpowiedniej farmakoterapii. U części pacjentek nasilenie choroby pozwala na zrobienie tego ambulatoryjnie. Niezbędne jest regularne sprawdzanie czynności wątroby i nieustanne obserwowanie stanu dziecka. Leczenie cholestazy ciążowej polega na stosowaniu preparatów, mających przede wszystkim uśmierzać uciążliwe dolegliwości i zapobiegać powikłaniom choroby.
Czy ta choroba jest niebezpieczna dla kobiet w ciąży?
Cholestaza ciężarnych jest chorobą łagodną dla matki, jednak jest niebezpieczna dla dziecka.
Zwiększa ryzyko:
- wewnątrzmacicznego obumarcia płodu,
- porodu przedwczesnego,
- krwawienia poporodowego,
- niedotlenienia płodu i zielonego zabarwienia płynu owodniowego,
- wolniejszego bicia serca dziecka.
Ryzyko wewnątrzmacicznego obumarcia płodu przy współczesnym leczeniu szacuje się na około 0,5-1% - zwiększa się ono, gdy kwasy żółciowe przekraczają stężenie 100 µmol/l. Statystyki natomiast pokazują, iż ok.6-16,5% ciąż z cholestazą ciążową kończy się przedwczesnym porodem (ok. 36 tygodnia).
Z powodu niedoborów witaminy K może dojść do krwawień podczas porodu. Ciężarna z cholestazą może urodzić dziecko siłami natury, aczkolwiek w niektórych wypadkach zalecane jest cesarskie cięcie. W bardzo rzadkich przypadkach może dojść do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu, dlatego tak ważne jest monitorowanie ciężarnej podczas cholestazy.
Warto również pamiętać, iż w przypadku ponownego zajścia w ciążę, ryzyko cholestazy jest nie tylko większe, ale i może ona wystąpić wcześniej.
Na koniec pocieszenie – wspomniał Pan, że po porodzie choroba mija.
Tak, dokładnie tak jest. Objawy cholestazy stopniowo zanikają po porodzie i ustępują najczęściej w ciągu trzech tygodni od urodzenia dziecka.
dr n. med. Jan Modzelewski, ginekolog-położnik, perinatolog
