Neuromodulacja krzyżowa

Pęcherz nadaktywny charakteryzujący się parciami naglącymi z nietrzymaniem lub bez nietrzymania moczu, częstomoczem oraz mikcjami nocnymi stanowi ciągłe wyzwanie współczesnej medycyny.

Pomimo coraz lepszego poznania fizjologii oraz patologii dotyczącej pracy pęcherza moczowego, polegającej na gromadzeniu i wydalaniu moczu, nie udało się dotychczas znaleźć skutecznej u wszystkich pacjentów metody terapeutycznej. Powagi sytuacji dodaje fakt, iż schorzeniem tym dotkniętych jest około 16.9% kobiet i 16% mężczyzn.

Leczenie pęcherza nadaktywnego jest kilkuetapowe.
Pierwszą linię terapeutyczną stanowi trening pęcherza moczowego, trening behawioralny oraz rehabilitacja i fizykoterapia mięśni dna miednicy.
Kolejnym etapem leczenia jest farmakoterapia. Stosowane są leki, które mają na celu wyhamowanie nadmiernej kurczliwości pęcherza moczowego i przywrócenie funkcji magazynowania moczu do fizjologicznej pojemności. Niestety, leki te nie zawsze są skuteczne, a także u części pacjentów wywołują szereg działań niepożądanych uniemożliwiających kontunuowanie terapii. Do najczęstszych działań ubocznych należą suchość w ustach, zaparcia, zaburzenia widzenia, zaburzenia poznawcze, podniesienie ciśnienia tętniczego krwi, kołatanie serca, zakażenia pęcherza moczowego.

Dla pacjentów, którzy nie tolerują farmakoterapii lub u których jest ona nieskuteczna przewidziana jest trzecia linia terapeutyczna. Składają się na nią:
- ostrzyknięcie pęcherza moczowego toksyną botulinową
- neuromodulacja krzyżowa.

Ostrzyknięcie pęcherza moczowego botuliną polega na podaniu do ściany pęcherza moczowego 100-200 jednostek toksyny botulinowej w 20-30 iniekcjach pod kontrolą cystoskopu.
Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym lub krótkotrwałym ogólnym znieczuleniu dożylnym. Charakteryzuje się wysoką skutecznością i jest dobrze tolerowany przez pacjentów. Jego mankamentem jest konieczność powtarzania iniekcji co 6-10 miesięcy oraz ryzyko zalegania moczu w pęcherzu moczowym po mikcji skutkującym zwiększoną częstością zakażeń pęcherza moczowego.

Nieco większy zakres terapeutyczny ma neuromodulacja krzyżowa. Celem zabiegu jest uzyskanie prawidłowej pracy pęcherza moczowego poprzez przywrócenie prawidłowego balansu pomiędzy przewodnictwem impulsów nerwowych z pęcherza i dna miednicy do ośrodków centralnych sterujących procesem mikcji i informacją zwrotną.
Zatem wspomniany szerszy zakres terapeutyczny polega nie tylko na wyhamowywaniu nadmiernej aktywności pęcherza moczowego a także na jego stymulacji w przypadku niedoczynności mięśnia wypieracza, czego rezultatem jest zaburzenie opróżniania pęcherza moczowego i zaleganie moczu.

Zabieg jest dwuetapowy:
I etap (testowy) przeprowadzany jest najczęściej w znieczuleniu ogólnym. Możliwe jest także wykonanie zabiegu w znieczuleniu miejscowym.
Procedura polega na wszczepieniu cienkiej elektrody do przestrzeni S3 w kości krzyżowej i identyfikacji nerwów krzyżowych S3 na podstawie wywołania odpowiednich odruchów nerwowych. Dodatkowo prawidłowość lokalizacji elektrody kontrolowana jest przy pomocy zdjęć rentgenowskich. W tym etapie przedłużenie elektrody wyprowadzone jest przez skórę na zewnątrz i podłączone do zewnętrznego stymulatora. Pacjent otrzymuje urządzenie umożliwiające zmianę parametrów stymulacji. W okresie testowym trwającym około dwa tygodnie na podstawie dzienniczka mikcji sprawdzana jest reakcja pacjenta na leczenie. Kontrolowane są: częstotliwość mikcji, epizody parć naglących, incydenty niekontrolowanego wycieku moczu, zmiany w zakresie zalegania moczu oraz intensywności bólu. Pacjenci, którzy pozytywnie odpowiedzą na leczenie, tzn. wystąpi u nich redukcja objawów o minimum 50%, kwalifikowani są do drugiego etapu – permanentnej neuromodulacji.

II etap polega na implantacji generatora impulsu. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Stymulator wprowadzany jest podskórnie w obrębie pośladka a następnie zaprogramowany. Pacjent zostaje przeszkolony w zakresie obsługi sterownika zewnętrznego (pilota), który służy do aktywacji/dezaktywacji urządzenia oraz zmiany mocy stymulacji.

Pomimo, że neuromodulacja krzyżowa stosowana jest na świecie od około 25 lat, w Polsce zabieg ten jest refundowany przez NFZ od kwietnia 2019 roku.
Może być wykonywany w oddziałach urologicznych i ginekologicznych.
Pierwsze zabiegi neuromodulacji w oddziale ginekologicznym przeprowadzono w Polsce w CM Żelazna w styczniu 2020.
Od tego czasu sukcesywnie leczymy tą metodą pacjentki spełniające kryteria kwalifikacji. Przyszłość neuromodulacji jest obiecująca. Coraz więcej badań klinicznych wykazuje jej korzystny wpływ nie tylko na czynność pęcherza moczowego. Udowodniona została skuteczność terapii w leczeniu nietrzymania stolca w przypadku braku sukcesu terapii standardowej. Podkreślany jest korzystny wpływ neuromodulacji krzyżowej na poprawę jakości życia leczonych pacjentek ze szczególnym uwzględnieniem życia seksualnego. Pojawiają się także doniesienia wykazujące leczniczy wpływ neuromodulacji krzyżowej na zespoły bólowe miednicy.

Przyszłość tej formy terapii jest niezmiernie ciekawa, kusząca do stosowania w coraz szerszym zakresie wskazań. Ograniczeniem są niestety wysokie koszty i ograniczenia refundacyjne.
Pozostaje nadzieja, że nasza placówka będzie uczestniczyć w rozwoju neuromodulacji krzyżowej i nieść pomoc pacjentkom w najtrudniejszych przypadkach zaburzeń czynności pęcherza moczowego.

dr n. med. Jacek Szymański, Specjalista Położnictwa i Ginekologii,